La geografía es el destino, también en salud

La salud es una cuestión social, razón por la que el autor abunda en todos aquellos aspectos, por encima de los  médicos, que repercuten de forma directa sobre aquélla. De ahí que, a forma de estribillo abunde sobre el título que encabeza su comentario, al advertir cómo la geografía social es un elemento determinante de la salud.

¿De qué depende la salud?

La salud depende de la carga genética inicial, de la buena nutrición, de los cuidados en los primeros 1.000 días de existencia y de los determinantes de salud en general; es decir, del ambiente físico, cultural y social en que vivamos. Obviamente, a la misma carga genética inicial, no es lo mismo nacer y vivir en un barrio pobre en Yuba (Sudán del Sur) que en un barrio rico de Estocolmo (Suecia). No es lo mismo nacer en París (Francia) de una vagabunda drogadicta que de una universitaria profesora en la Ecole Nationale d’Administration. No es lo mismo vivir y crecer en un barrio pobre que en un barrio rico de Chicago (Estados Unidos). Por supuesto, siempre se pueden “vencer” los condicionantes familiares y sociales, pero en general la geografía es el destino, también en salud.

Salud y sociedad

Si la salud es un “producto” social, los remedios para la enfermedad deberían ser otro tanto.

En la salud y en la enfermedad hay aspectos clave biológicos, psicológicos y sociales. Puesto que somos mamíferos sociales (animales políticos), nuestra salud es en mucho la salud de la sociedad en que nos desenvolvamos. Buen ejemplo es Estados Unidos, un país muy rico con muy mala salud, donde hasta los ricos tienen peor salud que los ricos de otros países ricos como Alemania o Canadá. En sentido opuesto cabe considerar el ejemplo de Kerala, estado de la India de tradición centenaria en lo que respecta a la cultura y la alfabetización, que logra excelente salud con escasa riqueza.

Si la salud es un “producto” social, los remedios para la enfermedad deberían ser otro tanto. Para hacernos idea del impacto de la organización de la sociedad en la salud individual, ser pobre en algunos lugares de Estados Unidos conlleva una expectativa de vida similar a la de Ruanda; pero en otros lugares del mismo Estados Unidos los pobres tienen mejores perspectivas de vida por las políticas públicas de salud pública, como más jardines en sus barrios, mejores escuelas públicas, activos programas de ayudas sociales, más énfasis en la prevención contra el tabaco, mejor transporte público, más fácil acceso a servicios médicos y otras medidas. La pobreza no lo es todo, también cuentan las políticas públicas estatales y locales. La geografía es el destino, también en salud.

El sistema sanitario público de cobertura universal

Los sistemas sanitarios que mitigan el impacto del sufrimiento y de la enfermedad son productos sociales, formas de responder con un egoísmo inteligente ante la angustia de la enfermedad y del sufrimiento (y ante la bancarrota) con un «hoy por mí, mañana por tí». Si están bien organizados, pueden producir grandes beneficios en salud con pocos daños y, sobre todo, ofrecerán servicios según necesidad con equidad vertical (más a quienes más necesitan) y horizontal (lo mismo a los que precisan lo mismo). Es decir, si están bien organizados sus servicios serán seguros y llegarán en cantidad y calidad proporcional a la necesidad.

El sistema sanitario público de cobertura universal es un poderoso determinante de la salud. Sus servicios efectivos y equitativos pueden prevenir y curar enfermedades y ayudar y consolar ante el sufrimiento y la muerte inevitables.

El sistema sanitario público de cobertura universal es un poderoso determinante de la salud. Sus servicios efectivos y equitativos pueden prevenir y curar enfermedades y ayudar y consolar ante el sufrimiento y la muerte inevitables. Por ejemplo, el sistema sanitario del País Vasco es un ejemplo mundial en salud dental al prestar atención a niños y adolescentes de forma que al llegar a la juventud no haya diferencias entre las dentaduras de pobres y de ricos.

Como he comentado, la salud es un “producto” social y por ello es lógico que también lo sea la respuesta ante la enfermedad, y de ahí la importancia de la existencia de un sistema sanitario público de cobertura universal como parte de unas políticas públicas que generen salud.

Hay que cambiar las condiciones que generan mala salud, como la pobreza, el analfabetismo, el desempleo y la desigualdad, pues no basta con mitigar sus consecuencias; por ejemplo, el asma, la mortalidad materna, el cáncer de cuello de útero, las lesiones en peleas callejeras y en ambientes laborales insalubres, los suicidios, el SIDA y la tuberculosis, las enfermedades que genera el tabaquismo y la deshidratación infantil, todos ellos problemas más frecuentes en la población de barrios pobres. Nuestra salud es “nuestra” sólo en parte, pues la geografía es el destino, también en salud.

Atención sanitaria sí, curativa y preventiva, pero la estrictamente necesaria

El logro de mayor salud en la población con la mejora de los diversos determinantes sociales (que incluye la búsqueda permanente de la mejor redistribución de la riqueza y de la participación democrática) establece un círculo virtuoso que lleva a mejorar la salud, pues favorece la cohesión social y la mejor productividad, lo que genera riqueza que puede emplearse en el logro de mejor salud.

Resulta increíble, pero la actividad del sistema sanitario provoca tal mortalidad que llega a ser la tercera entre las causas de muerte

Tal círculo virtuoso social puede tornarse vicioso si la actividad del sistema sanitario se vuelve perniciosa (tóxica) y sus excesos producen un beneficio marginal o negativo (no generan beneficios o incluso producen más daños que beneficios) y crea un coste que no se justifica. Lo que es bueno en un cierta medida suele ser pernicioso en exceso. Resulta increíble, pero la actividad del sistema sanitario provoca tal mortalidad que llega a ser la tercera entre las causas de muerte. Especialmente dañina es la búsqueda de la “satisfacción del paciente” ya que se asocia a mayores costes, a más hospitalizaciones y al incremento de la mortalidad.

Incluso si el sistema sanitario no fuera tóxico, los pobres tienen más problemas de salud, más enfermedades crónicas y más minusvalías, pues en ellos los problemas son “pegajosos”, con consecuencias que reducen tanto la cantidad como la calidad de vida y que sobrepasan la capacidad de respuesta del sistema sanitario. En un ejemplo, no hay prótesis ni trasplantes renales suficientes para compensar las amputaciones de extremidades inferiores e insuficiencias renales por diabetes mal controladas, dadas las “condiciones de vida” de los pacientes diabéticos pobres. Tales condiciones no se pueden tratar con medicamentos, sino con políticas sociales.

La salud es una cuestión social, y necesitamos respuestas políticas y sociales (con algunas gotas de medicina) a los problemas sanitarios complejos. No hay píldoras mágicas ni respuestas simples que resuelvan el sufrir que conllevan la enfermedad y la muerte. El sistema sanitario no es ni será nunca suficiente y el énfasis en la prevención sólo es un espejismo. Creer que es posible el “sálvese quien pueda con prevención para todo” en el campo sanitario es como creer que la astronomía se resuelve con actividades de astrología. Precisamos una actitud y una actividad que sean prudentes para evitar que los remedios estrictamente médicos (para prevenir y/o tratar) sean peores que la propia enfermedad y que nos hagan olvidar las profundas raíces del enfermar y del morir.

Ya que la geografía es el destino, precisamos de políticas que mejoren el ambiente físico, cultural y social en que nacemos, vivimos y morimos.

En síntesis

La salud es un producto social. La sociedad puede contribuir a paliar la enfermedad con un sistema sanitario público de cobertura universal, lo que es necesario pero no suficiente. Nuestra salud es “nuestra” sólo en parte, pues la hacemos entre todos ya que la geografía es el destino, también en salud.